KUESIONER SURVEY KEPUASAN PELANGGAN

INFORM CONSENT Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ………………………………….. Umur : …………Tahun Alamat : ………………………………………………Email: …………………………….. Bersedia untuk dijadikan subyek dalam survey yang dilakukan oleh Instalasi Radiologi yang bertujuan untuk meningkatkan kepuasan pasien sesuai perhitungan indeks kepuasan masyarakat berdasar KepMen PAN No. 26/KEPMENPAN/2005 tanpa ada tekanan dari siapapun. Terimakasih atas partisipasinya atas pengisian angket ini, Kepuasan Anda komitmen dalam pelayanan Kami. Petunjuk Pengisian: Lingkari jawaban dengan benar yang sesuai dengan hati nurani Anda pada soal pertanyaan dibawah ini sebagai berikut. 1. Menurut pendapat saudara tempat pelayanan radiologi (foto roentgen) ……….. di akses? a. Sangat Mudah c. Ragu-ragu b. Mudah d. Sulit 2. Menurut pendapat saudara, apakah petugas pelayanan administrasi radiologi menyapa Anda lebih dahulu sebelum melakukan pendaftaran dengan: a. Memberi senyum, salam dan sapa c. Menanyakan tujuan Anda b.Memanggil sesuai antrian pengunjung d. Diam saja 3. Dalam menyelenggarakan pelayanan pemeriksaan, petugas memberikan arahan yang dibutuhkan dalam tindakan dengan: a. Santun c. Sebagaimana jawaban a dan b b. Lugas dalam memberi aba-aba (intruksi) d. Diam saja 4. Apabila terjadi tindakan pengulangan dalam pemeriksaan. Pernyataan apa yang disampaikan petugas kepada Anda ? a. Kesediaannya untuk diulangi c. Sebagaimana jawaban a dan b b. Permohonan maaf d. Marah dan meminta Anda untuk mengulang 5. Menurut pendapat saudara, tindakan apa yang dilakukan petugas selesai melakukan pemeriksaan a. Ucapan terimakasih c. Jawaban b dan a serta informasi tindakan selanjutnya b. Meminta Paraf (tindakan) d. Diam saja 6. Apakah saudara mengetahui berapa lama (respon time) saudara di periksa dalam pemeriksaan roentgen ? a. Kurang dari 5 menit c. 5 - 15 menit b. 5 menit d. lebih dari 15 menit 7. Bagaimana upaya petugas tentang perasaan Anda, terkait kenyamanan, dan keamanan pelayanan di radiologi? Sehingga perasaan Anda terbebas dari rasa khawatir tentang akibat radiasi yang ditimbulkan. a. Petugas informatif terkait tindakan yang diberikan b. Petugas menunjukan adanya peralatan proteksi radiasi dan memakaikannya pada anda c. Jawaban petugas tidak memuaskan Anda d. Petugas menyerahkan pada penanggung jawab instalasi 8. Menurut pendapat Anda, Bagaimana pemeriksaan yang dilakukan petugas disesuaikan pada: a. Pasien yang kritis (darurat) c. Urut pada daftar antrian b. Jawaban a dan c d. Kemauan petugas 9. Menurut pendapat saudara, apakah petugas pelayanan radiologi menyapa Anda lebih dahulu sebelum melakukan tindakan dengan: a. Memberi senyum, salam dan sapa c. Menanyakan maksud tujuan Anda b.Memanggil sesuai antrian pengunjung d. Diam saja 10 Bagaimana tanggapan Anda terkait keterjangkauan besarnya biaya foto roentgen dengan: a. Murah, beaya kontan/jaminan(asuransi) c. Mahal, beaya kontan b. Terjangkau, beaya kontan d. Alternatif di tempat lain 11 Tahukah Anda besaran tarif yang dimintakan berdasarkan pelayanan tindakan yang diperoleh: a. Ya, Setuju sekali c. Ya, Kurang sependapat b.Ya, Setuju d. Diam saja 12 Tahukah Anda jadwal pelayanan pemeriksaan radiology a. 24 Jam dalam sepekan c. Diluar jam efektif , petugas on call b.Kurang dari 168 jam dalam sepekan d. Minggu dan tanggal merah, petugas libur 13 Bagaimana kondisi tempat, penerangan, pakaian, peralatan di Instalasi Radiologi: a. Bersih, terang dan nyaman c. Biasa saja b.Tertata, jelas dan menarik d. Kotor, jelek dan bau 14. Bagaimana upaya petugas tentang perasaan Anda, terkait kenyamanan, dan keamanan pelayanan di radiologi? Sehingga perasaan Anda terbebas dari rasa khawatir tentang akibat radiasi yang ditimbulkan. a. Petugas informatif terkait tindakan yang diberikan b. Petugas menunjukan adanya peralatan proteksi radiasi dan memakaikannya pada anda c. Jawaban petugas tidak memuaskan Anda d. Petugas menyerahkan pada penanggung jawab instalasi